Dit document wordt ingevuld door een verantwoordelijke van de vereniging. Bij gebrek aan een betalingsbewijs bezorgt de aanvrager dit document samen met de aanvraag terugbetaling aan de dienst Onthaal van de gemeente.

Betalingsbewijs vrijetijdstoelage

Bewijs

Vereniging

Contactpersoon vereniging

Ondergetekende
Naam(Vereist)
Naam(Vereist)
Verklaart hierbij ontvangen te hebben van
Adres(Vereist)
Voor (aard van de kosten)(Vereist)
Voor (perso(o)n(en) voor wie de kosten gemaakt zijn)(Vereist)
Geboortedatum
Naam